Overslaan en naar de inhoud gaan
Medisch servicecentrum Altide voert uw aanvraag voor inwoners van de gemeente Haarlemmermeer uit.
Uw gegevens
Voorletter(s)
Tussenvoegsel
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Geslacht
Uw geboortedatum
?
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Woont u alleen of met iemand samen?
- Selecteren -
Alleen
Samen
Tip!
Bestel onder 'Extra opties' een extra alarmknop/zender.
E-mailadres
E-mailadres
Bevestig e-mailadres
* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.
Uw telefoonnummer (vast/mobiel)
Uw tweede telefoonnummer (vast/mobiel)
Abonnement en tarieven (inclusief 21% BTW)
Kies de persoonsalarmering die bij u past.
Bekijk hier de opties
(pdf, opent in nieuw venster) en maak hieronder uw keuze.
Is er een vaste internetaansluiting in de woonkamer aanwezig waarop het Persoonsalarm kan worden aangesloten?
Ja
Nee
Maandelijkse kosten:
?
Abonnement Alarm Thuis € 37,25
?
Abonnement Persoonsalarm Overal: € 31,45
?
Wanneer de monteur komt om het persoonsalarm bij u thuis te installeren, kunt u ter plekke de keuze maken voor een polsband of halskoord.
Persoonsalarmering Overal: maak uw keuze voor een button of horloge
Button (te dragen met een halskoord)
Horloge (te dragen om uw pols)
Aanschaf- en aanmeldkosten Alarm Overal voor zowel button als horloge € 159,00
Eenmalige installatiekosten:
Standaardinstallatie: binnen 10 werkdagen € 89,00
Spoedinstallatie: binnen 2 werkdagen: €149,00
Extra optie:
Extra alarmknop/zender voor persoonsalarmering: € 8,50 per maand
Persoonsgegevens extra zender
Naam
Geboortedatum
Contactpersoon (voor aansluiten van het toestel)
Om een afspraak te kunnen maken voor het aansluiten van het toestel, moeten we over een contactpersoon beschikken. Dit kunt u zelf zijn of iemand uit uw omgeving.
Maak afspraak voor installatie met:
- Selecteren -
Mijzelf
Iemand anders
Naam
Voorletters
Telefoonnummer
2e telefoonnummer (niet verplicht)
Toegang tot de woning
Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij u binnen kunnen komen, in uw eigen woning, maar ook de centrale toegang (indien van toepassing).
Wanneer u gebruik maakt of wilt maken van een sleutelkluis is het aan te raden om de sleutelcode aan ons door te geven, zodat de centralist na een alarmoproep, de sleutelcode doorgeeft aan uw hulpverlener. Kiest u ervoor dat de thuiszorg bij u komt bij een alarmoproep, geef de code dan ook door aan uw thuiszorgorganisatie
Let op!
Het persoonsalarm kan pas geïnstalleerd worden nadat de toegang is geregeld.
Toegang tot uw eigen woning
Ik heb al of ik regel zelf een sleutelkluis en geef de code door aan Altide op de dag dat het persoonsalarm wordt geplaatst (088 980 09 53)
Ik geef hierbij Altide de opdracht om een sleutelkluis voor mijn eigen woning te bestellen en geef telefonisch de sleutelcode door aan Altide (088 980 09 53), voordat ik het persoonsalarm in gebruik neem.
Kies de sleutelkluis die bij u past.
Bekijk hier de opties
(pdf, opent in nieuw venster) en maak hieronder uw keuze.
U bestelt een sleutelkluis voor uw eigen woning. Maak hier uw keuze.
Keyguard-sleutelkluis: aanschafkosten à €119,00 + installatiekosten à €44,50
Puck-sleutelkluis: aanschafkosten à €195,00 + installatiekosten à €44,50
Ik betaal de eenmalige aanschafkosten van de Puck-sleutelkluis à € 195,00 en in combinatie met Persoonsalarm Thuis zijn de kosten van installatie voor de kluis € 44,50.
Ik betaal de eenmalige aanschafkosten van de Keyguard-sleutelkluis à € 119,00 en in combinatie met Persoonsalarm Thuis zijn de kosten van installatie voor de kluis € 44,50.
Voor het bevestigen van de PUCK sleutelkluis kan een extra bevestigingsbeugel noodzakelijk zijn. De beugel kost eenmalig extra € 49,00 en wordt achteraf gefactureerd.
Lees meer over de PUCK sleutelkluis
.
Is er sprake van een centrale gesloten hoofdingang van het gebouw/appartementencomplex waar u woont?
Ja
Nee
Is er een kluis aanwezig bij de ingang?
Ja
Nee
Ik geef de code van de centrale ingang door aan Altide op de dag dat het persoonsalarm wordt geplaatst (088 980 09 53).
Om toegang tot uw woning te garanderen, is het nodig dat er een sleutelkluis bij de centrale ingang komt te hangen.
Deze sleutelkluis kunt u aanvragen via dit online aanvraagformulier
(opent in nieuw venster). Dit kunt u doen in overleg en met goedkeuring van uw VVE/verhuurder/woningbouwvereniging.
Hulpverleners
Hulpverleners overdag zijn mantelzorgers. PCSOH verzorgt de alarmopvolging tussen 23.00 en 7.00 uur:
Thuiszorg PCSOH
Kruislaan 54
2131 WE Hoofddorp
U geeft minimaal twee (liefst drie) mantelzorgers op die binnen 10km (en/of maximaal 30 minuten) van uw woning wonen/werken.
De volgorde die u hier invult, is de belvolgorde van Altide.
Informatie voor uw mantelzorger
(pdf, opent in nieuw venster)
Hebt u zelf geen mantelzorger(s)? Dan kan Securitas overdag bij u komen voor hulp. Zie daarvoor de
mogelijkheden en voorwaarden in deze flyer van Securitas
.
Indien u geen, of niet minimaal twee mantelzorgers heeft, kunt u ook contact opnemen met Meerwaarde Welzijn 023 - 569 88 88. Zij helpen u met het vinden van een mantelzorger in de buurt.
Eerste hulpverlener
Soort hulpverlener
-- Selecteer --
Mantelzorger
Securitas
Naam
Straat
Postcode
Huisnummer
Woonplaats
1e telefoonnummer (vast/mobiel)
2e telefoonnummer (vast/mobiel)
Uw relatie met deze hulpverlener
-- Selecteer --
Zoon
Dochter
Familie
Buurman/buurvrouw
Vriend/vriendin
Tweede hulpverlener
Soort hulpverlener
-- Selecteer --
Mantelzorger
Securitas
Naam
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
1e telefoonnummer (vast/mobiel)
2e telefoonnummer (vast/mobiel)
Uw relatie met deze hulpverlener
-- Selecteer --
Zoon
Dochter
Familie
Buurman/buurvrouw
Vriend/vriendin
Derde hulpverlener
Soort hulpverlener
-- Selecteer --
Mantelzorger
Securitas
Naam
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
1e telefoonnummer (vast/mobiel)
2e telefoonnummer (vast/mobiel)
Uw relatie met deze hulpverlener
-- Selecteer --
Zoon
Dochter
Familie
Buurman/buurvrouw
Vriend/vriendin
Wie informeren in geval van ernstige situatie
Als u iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat uw naasten hierover worden geinformeerd, bijvoorbeeld uw kinderen, familie of naasten. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.
Naam
E-mailadres
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Mobiel telefoonnummer
Vast telefoonnummer
Uw relatie met deze persoon
- Geen -
Zoon
Dochter
Familie
Buurman/buurvrouw
Vriend/vriendin
Uw huisarts
Naam
Voorletter(s)
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Uw gezondheid
Zijn er bijzonderheden over uw gezondheid? Vult u die dan hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer u op de alarmknop drukt.
Hart-, vaat- en longproblemen
Hartpatiënt
Benauwdheidsklachten
Gebruikt extra zuurstof
Tracheostoma
Neurologische aandoeningen
MS
Restverschijnselen naar CVA/TIA
Dementie
Evenwichtsproblemen
Ziekte van Parkinson
Epilepsie
Spieren en skelet
Reuma
Spieraandoening(en)
Stofwisseling
Diabetes
Nierproblemen
Zintuigen
Slechthorend
Doof
Slechtziend
Blind
Slecht verstaanbaar
Afasie
Voorwaarden en betaling
Betaalgegevens:
Bankrekeningnummer (IBAN)
?
Automatische incasso
Ik geef toestemming om de kosten van mijn bankrekening af te schrijven met een automatische incasso
Ik verleen hierbij Altide tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van het abonnementstarief en overige kosten, zoals hierboven door mij aangegeven, via een maandelijkse sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25e van de maand, het incassant ID is NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn 8 weken).
Automatische incasso
Ik ga akkoord met de volgende voorwaarden:
Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
Ik geef Altide toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners).
Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg.
Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg.
Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten.
Ik verleen Altide de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur.
Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener,
zie flyer ‘Persoonsalarm – Een veilig gevoel’
.
Ik breng Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn .
Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Altide mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
Ik ben akkoord met de
voorwaarden voor opvolging door Securitas
, indien is gekozen voor hulpverlening door Securitas.
Ik ben akkoord met de
algemene voorwaarden
van Altide.
Versturen