* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.
 

Kies de persoonsalarmering die bij u past. Bekijk hier de opties (pdf, opent in nieuw venster) en maak hieronder uw keuze. 

Hulpverleners overdag zijn mantelzorgers. PCSOH verzorgt de alarmopvolging tussen 23.00 en 7.00 uur:
Thuiszorg PCSOH
Kruislaan 54
2131 WE Hoofddorp

U geeft minimaal twee (liefst drie) mantelzorgers op die binnen 10km (en/of maximaal 30 minuten) van uw woning wonen/werken. De volgorde die u hier invult, is de belvolgorde van Altide.
Informatie voor uw mantelzorger (pdf, opent in nieuw venster)

Hebt u zelf geen mantelzorger(s)? Dan kan Securitas overdag bij u komen voor hulp. Zie daarvoor de mogelijkheden en voorwaarden in deze flyer van Securitas.  
Indien u geen, of niet minimaal twee mantelzorgers heeft, kunt u ook contact opnemen met Meerwaarde Welzijn 023 - 569 88 88. Zij helpen u met het vinden van een mantelzorger in de buurt.

Als u iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat uw naasten hierover worden geinformeerd, bijvoorbeeld uw kinderen, familie of naasten. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.

Zijn er bijzonderheden over uw gezondheid? Vult u die dan hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer u op de alarmknop drukt. 

Hart-, vaat- en longproblemen

Neurologische aandoeningen 

Spieren en skelet 

Stofwisseling 

Zintuigen 

Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij u binnen kunnen komen, in uw eigen woning, maar ook de centrale toegang (indien van toepassing). 

Wanneer u gebruik maakt of wilt maken van een sleutelkluis is het aan te raden om de sleutelcode aan ons door te geven, zodat de centralist na een alarmoproep, de sleutelcode doorgeeft aan uw hulpverlener. Kiest u ervoor dat de thuiszorg bij u komt bij een alarmoproep, geef de code dan ook door aan uw thuiszorgorganisatie 

Let op! Het persoonsalarm kan pas geïnstalleerd worden nadat de toegang is geregeld.

• Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
• Ik geef Altide toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
  • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
  • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
  • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
  • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
• Ik verleen Altide de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur. 
• Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener, zie flyer ‘Persoonsalarm – Een veilig gevoel’.
• Ik breng Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn .
• Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Altide mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
• Ik ben akkoord met de voorwaarden voor opvolging door Securitas, indien is gekozen voor hulpverlening door Securitas. 
• Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden van Altide.