Met dit formulier vraagt u een sleutelkluis voor uw eigen woning aan via Medisch servicecentrum Altide. 

 

Uw gegevens
Geslacht
* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.
Contactpersoon (voor installatie van de sleutelkluis)
Om een afspraak te kunnen maken voor het installeren van de sleutelkluis, moeten we over een contactpersoon beschikken. Dit kunt u zelf zijn of iemand uit uw omgeving.
Toegang tot de woning
Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij u binnen kunnen komen, in uw eigen woning, maar ook de centrale toegang (indien van toepassing). 

Bestelt u een sleutelkluis, zodat ook uw thuiszorgmedewerker deze kan gebruiken om bij u binnen te komen? Geef de code dan door aan uw thuiszorgorganisatie. 
Kies de sleutelkluis die bij u past. Bekijk hier de opties (pdf, opent in nieuw venster) en maak hieronder uw keuze. 
U bestelt een sleutelkluis voor uw eigen woning. Maak hier uw keuze.
Voor het bevestigen van de PUCK sleutelkluis kan een extra bevestigingsbeugel noodzakelijk zijn. De beugel kost eenmalig extra € 49,00 en wordt achteraf gefactureerd.
Voorwaarden en betaling
Ik verleen hierbij Altide een machtiging voor het innen van de eenmalige kosten voor installatie en aanschaf van de kluis, zoals hierboven door mij aangegeven, via een sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25e van de maand, het incassant ID is NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn 8 weken).
  • Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
  • Ik geef Altide toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
    • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
    • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
    • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
    • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
  • Ik verleen Altide de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie sleutelkluis.
  • Ik breng Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn.
  • Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Altide mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
  • Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden.