ZCN logo

 

Woonzorggroep Samen persoonsalarmering


Zorgcentrale Noord (ZCN) voert uw aanvraag uit in samenwerking met Woonzorggroep Samen.

Uw gegevens
Geslacht
Tip! Bestel onder 'Extra opties' een extra alarmknop/zender.
* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.
Bent u al cliënt bij Woonzorggroep Samen?
Hebt u een internetaansluiting en/of vaste telefoonaansluiting thuis?
Abonnement en tarieven (inclusief 21% BTW)
Kies de persoonsalarmering die bij u past. 
  • Als u een vaste telefoon- of internetaansluiting hebt.
  • Als u geen vaste telefoon- of internetaansluiting hebt, maakt uw persoonsalarm via een aparte SIM-kaart verbinding met de zorgcentrale.
Maandelijkse kosten:
Wanneer de monteur komt om het persoonsalarm bij u thuis te installeren, kunt u ter plekke de keuze maken voor een polsband of halskoord.
Extra opties
Hulpverleners
 
Drukt u op de alarmknop en hebt u hulp nodig? Dan zorgt ZCN dat er een hulpverlener bij u komt. Dit kunnen mantelzorgers, thuiszorgmedewerkers of een combinatie van beide zijn. Wanneer u alleen mantelzorgers opgeeft, dient u minimaal twee (liefst drie) mensen op te geven die binnen een straal van 10km / op maximaal 30 minuten afstand van uw woning wonen/werken. Kiest u alleen voor een thuiszorgmedewerker, dan is één hulpverlener voldoende. Kiest u voor de thuiszorg? Informeert u uw thuiszorgorganisatie dan.
De volgorde die u hier invult, is de belvolgorde van ZCN. 

Flyer 'Persoonsalarm - Een veilig gevoel': informatie voor uw mantelzorger over de voorwaarden als hulpverlener (pdf, opent in nieuw venster) 
Wie informeren in geval van ernstige situatie
Als u iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat uw naasten hierover worden geinformeerd, bijvoorbeeld uw kinderen, familie of naasten. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.
Uw huisarts
Uw gezondheid
Zijn er bijzonderheden over uw gezondheid? Denk aan problemen op het gebied van uw hart en vaten, geheugen, evenwicht en gehoor. Vult u die hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer u op de alarmknop drukt. 
Contactpersoon (voor aansluiten van het toestel)
Om een afspraak te kunnen maken voor het aansluiten van het toestel, moeten we over een contactpersoon beschikken. Dit kunt u zelf zijn of iemand uit uw omgeving.
Toegang tot de woning
Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij u binnen kunnen komen, in uw eigen woning, maar ook de centrale toegang (indien van toepassing). 

Wanneer u gebruik maakt of wilt maken van een sleutelkluis moet u de sleutelcode aan ons doorgeven, zodat de centralist na een alarmoproep, de sleutelcode doorgeeft aan uw hulpverlener. Kiest u ervoor dat de thuiszorg bij u komt bij een alarmoproep, geef de code dan ook door aan uw thuiszorgorganisatie 

Let op! Het persoonsalarm kan pas geïnstalleerd worden nadat de toegang is geregeld.
Toegang tot uw eigen woning

Let op! Krijgt u thuiszorg van Woonzorggroep Samen, geeft u de sleutelcode van uw sleutelkluis dan ook door aan de wijkverpleegkundige. 

Voor het bevestigen van de PUCK sleutelkluis kan een extra bevestigingsbeugel noodzakelijk zijn. De beugel kost eenmalig extra € 49,00 en wordt achteraf gefactureerd. Lees meer over de PUCK sleutelkluis.
Voorwaarden en betaling
Automatische incasso
Ik verleen hierbij ZCN tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van het abonnementstarief en overige kosten, zoals hierboven door mij aangegeven, via een maandelijkse sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25e van de maand, het incassant ID is NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn 8 weken).
Algemene voorwaarden
  • Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
  • Ik geef ZCN toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
    • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
    • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
    • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
    • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
  • Ik verleen ZCN de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur. 
  • Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener, zie flyer ‘Persoonsalarm – Een veilig gevoel’.
  • Ik breng Zorgcentrale Noord zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn .
  • Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Zorgcentrale Noord mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
  • Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden