* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.

Kies de persoonsalarmering die bij u past. Bekijk hier de opties (pdf, opent in nieuw venster) en maak hieronder uw keuze. 

Drukt u op de alarmknop en hebt u hulp nodig? Dan zorgt Altide dat er een hulpverlener bij u komt. Dit kan professionele opvolging door Sint Annaklooster zijn, of opvolging door mantelzorgers. Wanneer u mantelzorgers opgeeft, dient u minimaal twee (liefst drie) mensen op te geven die binnen een straal van 10 km / 30 minuten afstand van uw woning wonen/werken. Kiest u alleen voor een thuiszorgmedewerker, dan is één hulpverlener voldoende.
De volgorde die u hier invult, is de belvolgorde van Altide. 

LET OP! U kunt alleen kiezen voor professionele opvolging wanneer u in zorg bent bij Sint Annaklooster.

Flyer 'Persoonsalarm - Een veilig gevoel': informatie voor uw mantelzorger over de voorwaarden als hulpverlener (pdf, opent in nieuw venster) 

Als u iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat uw naasten hierover worden geinformeerd, bijvoorbeeld uw kinderen, familie of naasten. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.

Zijn er bijzonderheden over uw gezondheid? Vult u die dan hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer u op de alarmknop drukt. 

Hart-, vaat- en longproblemen

Neurologische aandoeningen 

Spieren en skelet 

Stofwisseling 

Zintuigen 

Om een afspraak te kunnen maken voor het aansluiten van het toestel, moeten we over een contactpersoon beschikken. Dit kunt u zelf zijn of iemand uit uw omgeving.

Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij u binnen kunnen komen, in uw eigen woning, maar ook - indien van toepassing - via de centrale toegangsdeur. Maakt u gebruik van een sleutelkluis, geef de sleutelcode dan door aan Altide, uw mantelzorger en/of thuiszorg. 

Let op! Het persoonsalarm kan pas geïnstalleerd worden nadat de toegang is geregeld.

• Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
• Ik geef Altide toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
  • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
  • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
  • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
  • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
• Ik verleen Altide de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur. 
• Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener, zie flyer ‘Persoonsalarm – Een veilig gevoel’.
• Ik breng Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn .
• Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Altide mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
• Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden.