Logo Medisch servicecentrum Altide

logo Sensire

U kunt dit formulier invullen als u reeds zorg ontvangt of opvolging wenst van Sensire.  

 

Uw gegevens
Geslacht
Tip! Bestel onder 'Extra opties' een extra alarmknop/zender.
* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.
Abonnement en tarieven (inclusief 21% BTW)
Kies de persoonsalarmering die bij u past. Bekijk hier de opties (pdf, opent in nieuw venster) en maak hieronder uw keuze. 
Is er een vaste internetaansluiting in de woonkamer aanwezig waarop het Persoonsalarm kan worden aangesloten?
Maandelijkse kosten:
Wanneer de monteur komt om het persoonsalarm bij u thuis te installeren, kunt u ter plekke de keuze maken voor een polsband of halskoord.
Persoonsalarmering Overal: maak uw keuze voor een button of horloge
Eenmalige installatiekosten:
Extra optie:
Persoonsgegevens extra zender
Contactpersoon (voor aansluiten van het toestel)
Om een afspraak te kunnen maken voor het aansluiten van het toestel, moeten we over een contactpersoon beschikken. Dit kunt u zelf zijn of iemand uit uw omgeving.
Toegang tot de woning
Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij u binnen kunnen komen, in uw eigen woning, maar ook - indien van toepassing - via de centrale toegangsdeur. Maakt u gebruik of wilt u gebruik maken van een sleutelkluis, geef de sleutelcode dan door aan Altide, uw mantelzorger of thuiszorg. 

Let op! Het persoonsalarm kan pas geïnstalleerd worden nadat de toegang is geregeld.
Toegang tot uw eigen woning
Kies de sleutelkluis die bij u past. Bekijk hier de opties (pdf, opent in nieuw venster) en maak hieronder uw keuze. 
U bestelt een sleutelkluis voor uw eigen woning. Maak hier uw keuze.
Voor het bevestigen van de PUCK sleutelkluis kan een extra bevestigingsbeugel noodzakelijk zijn. De beugel kost eenmalig extra € 49,00 en wordt achteraf gefactureerd.
 
Is er sprake van een centrale gesloten hoofdingang van het gebouw/appartementencomplex waar u woont?
Is er een kluis aanwezig bij de ingang?
Ik geef de code van de centrale ingang door aan Altide op de dag dat het persoonsalarm wordt geplaatst (0314 356868 optie 2).
Om toegang tot uw woning te garanderen, is het nodig dat er een sleutelkluis bij de centrale ingang komt te hangen. Deze sleutelkluis kunt u aanvragen via dit online aanvraagformulier (opent in nieuw venster). Dit kunt u doen in overleg en met goedkeuring van uw VVE/verhuurder/woningbouwvereniging.
Hulpverleners
Drukt u op de alarmknop en hebt u hulp nodig? Dan zorgt Altide dat er een hulpverlener bij u komt. Dit is iemand uit uw eigen vertrouwde netwerk en als dat niet mogelijk is een medewerker van de thuiszorg. 

Wanneer u iemand uit uw eigen netwerk opgeeft, dient u minimaal twee (liefst drie) mensen op te geven die binnen een straal van 10km / op maximaal 30 minuten afstand van uw woning wonen/werken. De volgorde die u hier invult, is de belvolgorde van Altide. Mocht het de mensen uit uw netwerk niet lukken om bij u te komen op het moment van een alarm dan zorgt Sensire voor opvolging.

Kiest u voor thuiszorg, dan is één hulpverlener voldoende. De Sensire thuiszorgmedewerker wordt automatisch op de hoogte gebracht van uw aanmelding. 

Flyer 'Persoonsalarm - Een veilig gevoel': informatie voor de mensen uit uw netwerk over de voorwaarden als hulpverlener (pdf, opent in nieuw venster) 
Heeft u gekozen voor Persoonsalarm Overal en drukt u op de knop als u hulp nodig hebt? Dan zorgt Altide dat er een hulpverlener bij u komt. Dit is iemand uit uw eigen vertrouwde netwerk en als dit niet mogelijk is een medewerker van de thuiszorg. U dient minimaal twee (liefst drie) mensen op te geven die binnen een straal van 10km / op maximaal 30 minuten afstand van uw woning wonen/werken. De volgorde die u hier invult, is de belvolgorde van Altide. Mocht het mensen uit uw netwerk niet lukken om bij u te komen op het moment van een alarm, dan zorgt Sensire voor opvolging.

Met Persoonsalarm Overal kunt u overal alarmeren. De thuiszorgmedewerker kan alleen opvolging garanderen als u alarmeert en u in of om uw eigen woning bent. 

Flyer 'Persoonsalarm - Een veilig gevoel': informatie voor de mensen uit uw netwerk over de voorwaarden als hulpverlener (pdf, opent in nieuw venster) 
Wie informeren in geval van ernstige situatie
Als u iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat uw naasten hierover worden geinformeerd, bijvoorbeeld uw kinderen, familie of naasten. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.
Uw huisarts
Uw gezondheid
Zijn er bijzonderheden over uw gezondheid? Vult u die dan hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer u op de alarmknop drukt. 
Hart-, vaat- en longproblemen
Neurologische aandoeningen 
Spieren en skelet 
Stofwisseling 
Zintuigen 
Voorwaarden en betaling
Ik verleen hierbij Altide tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van het abonnementstarief en overige kosten, zoals hierboven door mij aangegeven, via een maandelijkse sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25e van de maand, het incassant ID is NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn 8 weken).
  • Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
  • Ik geef Altide toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
    • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
    • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
    • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
    • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
  • Ik verleen Altide de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur. 
  • Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener, zie flyer ‘Persoonsalarm – Een veilig gevoel’.
  • Ik breng Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn .
  • Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Altide mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
  • Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden.