Overslaan en naar de inhoud gaan
Medisch servicecentrum Altide verzorgt uw persoonsalarm: ik ben geïnformeerd door Medicura.
Uw gegevens
Voorletter(s)
Tussenvoegsel
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Geslacht
Uw geboortedatum
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Woont u alleen of met iemand samen?
- Selecteren -
Alleen
Samen
Tip!
Bestel onder 'Extra opties' een extra alarmknop/zender.
E-mailadres
E-mailadres
Bevestig e-mailadres
* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.
Uw telefoonnummer (vast/mobiel)
Uw tweede telefoonnummer (vast/mobiel)
Abonnement en tarieven (inclusief 21% BTW)
Voor meer informatie over persoonsalarmering bekijkt u onderstaande flyer.
Flyer | Persoonsalarm Thuis
Is er een vaste internetaansluiting in de woonkamer aanwezig waarop het Persoonsalarm kan worden aangesloten?
Ja
Nee
Maandelijkse kosten:
Abonnement Persoonsalarm Thuis € 28,90
Wanneer de monteur komt om het persoonsalarm bij u thuis te installeren, kunt u ter plekke de keuze maken voor een polsband of halskoord.
Eenmalige installatiekosten:
Standaardinstallatie: binnen 10 werkdagen € 93,50
Spoedinstallatie: binnen 2 werkdagen: € 153,50
Extra opties
Extra alarmknop/zender voor persoonsalarmering: € 8,90 per maand
Persoonsgegevens extra zender
Naam
Geboortedatum
Contactpersoon (voor aansluiten van het toestel)
Om een afspraak te kunnen maken voor het aansluiten van het toestel, moeten we over een contactpersoon beschikken. Dit kunt u zelf zijn of iemand uit uw omgeving.
Maak afspraak voor installatie met:
- Selecteren -
Mijzelf
Iemand anders
Naam
Voorletters
Telefoonnummer
2e telefoonnummer (niet verplicht)
Hulpverleners
Drukt u op de alarmknop en hebt u hulp nodig? Dan zorgt Altide dat er een hulpverlener bij u komt. Dit zijn mantelzorgers. U dient minimaal twee (liefst drie) mensen op te geven die binnen een straal van 10 km / op maximaal 30 minuten afstand van uw woning wonen/werken. De volgorde die u hier invult, is de belvolgorde van Altide.
Flyer 'Persoonsalarm - Een veilig gevoel'
: informatie voor uw mantelzorger over de voorwaarden als hulpverlener (pdf, opent in nieuw venster)
Eerste hulpverlener (mantelzorger)
Naam
Straat
Postcode
Huisnummer
Woonplaats
1e telefoonnummer (vast/mobiel)
2e telefoonnummer (vast/mobiel)
Uw relatie met deze hulpverlener
-- Selecteer --
Zoon
Dochter
Familie
Buurman/buurvrouw
Vriend/vriendin
Tweede hulpverlener (mantelzorger)
Naam
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
1e telefoonnummer (vast/mobiel)
2e telefoonnummer (vast/mobiel)
Uw relatie met deze hulpverlener
-- Selecteer --
Zoon
Dochter
Familie
Buurman/buurvrouw
Vriend/vriendin
Derde hulpverlener (mantelzorger)
Naam
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
1e telefoonnummer (vast/mobiel)
2e telefoonnummer (vast/mobiel)
Uw relatie met deze hulpverlener
-- Selecteer --
Zoon
Dochter
Familie
Buurman/buurvrouw
Vriend/vriendin
Wie informeren in geval van ernstige situatie
Als u iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat uw naasten hierover worden geinformeerd, bijvoorbeeld uw kinderen, familie of naasten. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.
Naam
E-mailadres
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Mobiel telefoonnummer
Telefoonnummer
Uw relatie met deze persoon
- Geen -
Zoon
Dochter
Familie
Buurman/buurvrouw
Vriend/vriendin
Uw huisarts
Naam
Voorletter(s)
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Uw gezondheid
Zijn er bijzonderheden over uw gezondheid? Vult u die dan hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer u op de alarmknop drukt.
Hart-, vaat- en longproblemen
Hartpatiënt
Benauwdheidsklachten
Gebruikt extra zuurstof
Tracheostoma
Neurologische aandoeningen
MS
Restverschijnselen naar CVA/TIA
Dementie
Evenwichtsproblemen
Ziekte van Parkinson
Epilepsie
Spieren en skelet
Reuma
Spieraandoening(en)
Stofwisseling
Diabetes
Nierproblemen
Zintuigen
Zintuigen
Slechthorend
Doof
Slechtziend
Blind
Slecht verstaanbaar
Afasie
Voorwaarden en betaling
Betaalgegevens:
Bankrekeningnummer (IBAN)
?
Automatische incasso
Ik geef toestemming om de kosten van mijn bankrekening af te schrijven met een automatische incasso
Ik verleen hierbij Altide tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van het abonnementstarief en overige kosten, zoals hierboven door mij aangegeven, via een maandelijkse sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25e van de maand, het incassant ID is NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn 8 weken).
Algemene voorwaarden
Ik ga akkoord met de volgende voorwaarden:
Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
Ik geef Altide toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners).
Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg.
Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg.
Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten.
Ik verleen Altide de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur.
Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener,
zie flyer ‘Persoonsalarm – Een veilig gevoel’
.
Ik breng Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn .
Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Altide mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
Ik ben akkoord met de
algemene voorwaarden
.
Versturen