Logo Medisch servicecentrum Altide

Logo Lifewatcher

Medisch servicecentrum Altide voert uw aanvraag uit in opdracht van Lifewatcher.

Uw gegevens
Geslacht
* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.
Uw toestel
Vul hier het nummer van uw simkaart in (rechtsboven op de kaart in de doos):
Op de achterkant van uw LifeWatcher staat het ID nummer. Vul dit nummer hieronder in bij de betreffende regel die voor u van toepassing is. De eerste 2 cijfers van het ID nummer staan al aangegeven in de regel.
Wie informeren in geval van ernstige situatie
Als u iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat uw naasten hierover worden geinformeerd, bijvoorbeeld uw kinderen, familie of naasten. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.
Uw huisarts
Uw gezondheid
Zijn er bijzonderheden over uw gezondheid? Denk aan problemen op het gebied van uw hart en vaten, geheugen, evenwicht en gehoor. Vult u die hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer u op de alarmknop drukt. 
Hulpverleners
Drukt u op de alarmknop en hebt u hulp nodig? Dan zorgt Altide dat uw hulpverlener opgeroepen wordt. Wanneer u hulpverleners invult, dient u minimaal twee (liefst drie) mensen op te geven die binnen een straal van 10km / op maximaal 30 minuten afstand van uw woning/werkadres. De volgorde die u hier invult, is de belvolgorde van Altide. 

Flyer 'Persoonsalarm - Een veilig gevoel': informatie voor uw mantelzorger over de voorwaarden als hulpverlener (pdf, opent in nieuw venster) 
Let op!
Na een alarmoproep moeten uw mantelzorgers bij u binnen kunnen komen, in uw eigen woning, maar ook - indien van toepassing - via de centrale toegangsdeur. Bijvoorbeeld door hen een sleutel te overhandigen. Maakt u gebruik van een sleutelkluis? Geef de sleutelcode dan door aan Altide en uw mantelzorger. 

U kunt uw sleutelkluiscode het beste en het veiligste doorgeven wanneer u een testalarm maakt met uw persoonsalarmering. De meldbankcentralist van Altide die u dan te spreken krijgt, kan uw sleutelkluiscode direct noteren bij uw gegevens. 
Voorwaarden
  • Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld. Ik breng Lifewatcher/Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in de gegevens die in dit formulier gevraagd zijn
  • Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden.