Logo Medisch servicecentrum Altide

                                                               

        

 

Medisch servicecentrum Altide voert jouw aanvraag uit in samenwerking met Groene Kruis Ledenorganisatie

Ledenvoordeel via Groene Kruis Ledenorganisatie
Ben je lid van Groene Kruis Ledenorganisatie

Voordeel lidmaatschap Groene Kruis Ledenorganisatie (€ 17,95 per jaar)

  • Korting op installatiekosten sociale alarmering
  • Hulp en advies op gebied van zorg en welzijn
  • Voordelen bij sportscholen en andere organisaties
  • Gratis lezingen/workshops, voordeel bij uitstapjes

 Bekijk alle voordelen op groenekruisleden.nl
 

Je kunt je aanmelden via deze link (opent in een nieuw venster) op de website van Groene Kruis Ledenorganisatie.
Jouw gegevens
Geslacht
Tip! Bestel onder 'Extra opties' een extra alarmknop/zender.
* Heb je zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van jouw contactpersoon in.
Abonnement en tarieven (inclusief 21% BTW)
Kies de persoonsalarmering die bij je past. Bekijk hier de opties (pdf, opent in nieuw venster) en maak hieronder jouw keuze. 
Is er een vaste internetaansluiting in de woonkamer aanwezig waarop het Persoonsalarm kan worden aangesloten?
Maandelijkse kosten:
Wanneer de monteur komt om het persoonsalarm bij jou thuis te installeren, kan je ter plekke de keuze maken voor een polsband of halskoord.
Persoonsalarmering Overal: maak je keuze voor een button of horloge
Eenmalige installatiekosten:
Extra optie:
Persoonsgegevens extra zender
Contactpersoon (voor aansluiten van het toestel)
Om een afspraak te kunnen maken voor het aansluiten van het toestel, moeten we over een contactpersoon beschikken. Dit kun je zelf zijn of iemand uit je omgeving.
Toegang tot jouw woning
Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij je binnen kunnen komen, in je eigen woning, maar ook - indien van toepassing - via de centrale toegangsdeur. Maak je gebruik of wil je gebruikmaken van een sleutelkluis, geef de sleutelcode dan door aan jouw mantelzorger en/of Altide. 

Let op! Het persoonsalarm kan pas geïnstalleerd worden nadat de toegang is geregeld.
Toegang tot de woning
Kies de sleutelkluis die bij je past. Bekijk hier de opties (pdf, opent in nieuw venster) en maak hieronder jouw keuze. 
Sleutelkluis
Voor het bevestigen van de Puck-sleutelkluis kan een extra bevestigingsbeugel noodzakelijk zijn. De beugel kost eenmalig extra € 49,00 en wordt achteraf gefactureerd. Lees meer over de Puck-sleutelkluis.
Is er sprake van een centrale gesloten hoofdingang van het gebouw/appartementencomplex waar je woont?
Is er een kluis aanwezig bij de ingang?
Om toegang tot je woning te garanderen, is het nodig dat er een sleutelkluis bij de centrale ingang komt te hangen. Deze sleutelkluis kan je aanvragen via dit online aanvraagformulier (opent in nieuw venster). Dit kun je doen in overleg en met goedkeuring van jouw VVE/verhuurder/woningbouwvereniging.
Ik geef de code van de centrale ingang door aan Altide op de dag dat het persoonsalarm wordt geplaatst (088 980 09 53)
Hulpverleners
Druk je op de alarmknop en heb je hulp nodig? Dan zorgt Altide dat er een hulpverlener bij jou komt. De volgorde die je hier invult, is de belvolgorde van Altide. 

Mantelzorgers
Geef minimaal twee (liefst drie) mensen op die binnen een straal van 10km / op maximaal 30 minuten afstand van jouw woning wonen/werken. Bekijk de informatie voor jouw mantelzorger over de voorwaarden als hulpverlener. 
Soort hulpverlener
Soort hulpverlener
Soort hulpverlener
Krijg je al thuiszorg van de thuiszorgorganisatie die je hierboven hebt opgegeven?
Wie informeren in geval van ernstige situatie
Als jou iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat jouw naasten hierover worden geinformeerd, bijvoorbeeld je kinderen, familie of naasten. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.
Jouw huisarts
Jouw gezondheid
Zijn er bijzonderheden over je gezondheid? Vul die dan hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer je op de alarmknop drukt. 
Hart-, vaat- en longproblemen
Neurologische aandoeningen
Spieren en skelet
Stofwisseling
Zintuigen
Voorwaarden en betaling
Ik verleen hierbij Altide tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van het abonnementstarief en overige kosten, zoals hierboven door mij aangegeven, via een maandelijkse sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25e van de maand, het incassant ID is NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn 8 weken).

  • Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.

  • Ik geef hierbij toestemming aan Altide, De Zorggroep Thuiszorg en Groene Kruis Ledenorganisatie om mijn persoonsgegevens en zorgdata onderling uit te wisselen en te delen, met als doel het voorspellen en verbeteren van mijn zorgvraag. Ik begrijp dat mijn data veilig en in overeenstemming met de geldende privacywetgeving wordt behandeld.
  •  Ik geef Altide toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:

    - Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
    - Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
    - Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg.
    - Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
 

  • Ik verleen Altide de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur. 

  • Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener, zie flyer ‘Persoonsalarm – Een veilig gevoel’.

  • Ik breng Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn .

  • Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Altide mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.

  • Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden.