Logo Medisch servicecentrum Altide

                                   Eeckenrhode

Met dit formulier vraagt u een persoonsalarm aan via Medisch servicecentrum Altide.

Uw gegevens
Geslacht
* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.
Abonnement en tarieven (inclusief 21% BTW)
Voor meer informatie over persoonsalarmering bekijkt u onderstaande flyer.
Flyer | Persoonsalarmering 
Maak uw keuze voor een button of horloge
Toegang tot de woning

De woningtoegang is geregeld met Eeckenrhode.

Hulpverleners
Drukt u op de alarmknop en heeft u hulp nodig? Dan zorgt Altide dat er een hulpverlener bij u komt.

Thuiszorg
Eeckenrhode reageert op de alarmmeldingen binnenshuis. Zij kunnen u echter bij meldingen buitenshuis niet helpen, daarvoor heeft u (minimaal) 2 mantelzorgers nodig.

Mantelzorgers
U geeft minimaal twee (liefst drie) mensen op die binnen een straal van 10 km, op maximaal 30 minuten afstand van uw woning wonen/werken. Bekijk de informatie voor uw mantelzorger over de voorwaarden als hulpverlener. 
Wie informeren in geval van ernstige situatie
Als u iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat uw naasten hierover worden geïnformeerd, bijvoorbeeld uw kinderen, familie of naasten. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.
Uw huisarts
Uw gezondheid
Zijn er bijzonderheden over uw gezondheid? Vult u die dan hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer u op de alarmknop drukt. 
Hart-, vaat- en longproblemen
Neurologische aandoeningen 
Spieren en skelet 
Stofwisseling 
Zintuigen 
Voorwaarden en betaling
Ik verleen hierbij Altide tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van het abonnementstarief en overige kosten, zoals hierboven door mij aangegeven, via een maandelijkse sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25e van de maand, het incassant ID is NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn 8 weken).
  • Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
  • Ik geef Altide toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
    • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
    • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
    • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
    • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
  • Ik verleen Altide de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur. 
  • Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener, zie flyer ‘Persoonsalarm – Een veilig gevoel’.
  • Ik breng Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn .
  • Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Altide mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
  • Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden.