* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.

Kies de persoonsalarmering die bij u past. 

• Als u een vaste telefoon- of internetaansluiting hebt.
• Als u geen vaste telefoon- of internetaansluiting hebt, maakt uw persoonsalarm via een aparte SIM-kaart verbinding met de zorgcentrale.

Drukt op de alarmknop en hebt u ervoor gekozen dat er dan een thuiszorgmedewerker van Dignis komt? Dan worden maandelijks kosten voor alarmopvolging geïncasseerd. De kosten bedragen € 5,00 per maand (exclusief de in te zetten tijd bij huisbezoek).

In sommige gevallen vergoedt de zorgverzekeraar of gemeente (een deel van) de kosten voor persoonsalarmering. U bent er zelf verantwoordelijk voor om dit uit te zoeken en te regelen. 

 
Drukt u op de alarmknop en hebt u hulp nodig? Dan zorgt ZCN dat er een hulpverlener bij u komt. Dit kunnen mantelzorgers, thuiszorgmedewerkers of een combinatie van beide zijn. Wanneer u alleen mantelzorgers opgeeft, dient u minimaal twee (liefst drie) mensen op te geven die binnen een straal van 10km / op maximaal 30 minuten afstand van uw woning wonen/werken. Kiest u alleen voor een thuiszorgmedewerker, dan is één hulpverlener voldoende. Kiest u voor de thuiszorg? Informeert u uw thuiszorgorganisatie dan.
De volgorde die u hier invult, is de belvolgorde van ZCN. 

Flyer 'Persoonsalarm - Een veilig gevoel': informatie voor uw mantelzorger over de voorwaarden als hulpverlener (pdf, opent in nieuw venster) 

Als u iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat uw naasten hierover worden geinformeerd, bijvoorbeeld uw kinderen, familie of naasten. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.

Zijn er bijzonderheden over uw gezondheid? Vult u die dan hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer u op de alarmknop drukt. 

Om een afspraak te kunnen maken voor het aansluiten van het toestel, moeten we over een contactpersoon beschikken. Dit kunt u zelf zijn of iemand uit uw omgeving. al. 

Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij u binnen kunnen komen, in uw eigen woning, maar ook de centrale toegang (indien van toepassing). 

Wanneer u gebruik maakt of wilt maken van een sleutelkluis moet u de sleutelcode aan ZCN doorgeven, zodat de centralist na een alarmoproep, de sleutelcode doorgeeft aan uw hulpverlener. Geef de sleutelcode ook door aan uw mantelzorger(s) als die bij u komt/komen zodra u hulp nodig hebt. 

Let op! Het persoonsalarm kan pas geïnstalleerd worden nadat de toegang is geregeld.

• Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
• Ik geef ZCN toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
  • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
  • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
  • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
  • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
• Ik verleen ZCN de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur. 
• Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener, zie flyer ‘Persoonsalarm – Een veilig gevoel’.
• Ik breng Zorgcentrale Noord zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn .
• Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Zorgcentrale Noord mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
• Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden.