* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.

Kies de persoonsalarmering die bij u past. Bekijk hier de opties (pdf, opent in nieuw venster) en maak hieronder uw keuze. 

Om een afspraak te kunnen maken voor het aansluiten van het toestel, moeten we over een contactpersoon beschikken. Dit kunt u zelf zijn of iemand uit uw omgeving.

Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij u binnen kunnen komen, in uw eigen woning, maar ook - indien van toepassing - via de centrale toegangsdeur. Maakt u gebruik of wilt u gebruik maken van een sleutelkluis, geef de sleutelcode dan door aan uw mantelzorgers en bij professionele opvolging aan Altide. 

Let op! Het persoonsalarm kan pas geïnstalleerd worden nadat de toegang is geregeld.

Drukt u op de alarmknop en heeft u hulp nodig? Dan zorgt Altide dat er een hulpverlener bij u komt. Dit kunnen mantelzorgers, thuiszorgmedewerkers van De Zorggroep of een combinatie van beide zijn. De volgorde die u hier invult, is de belvolgorde van Altide. 

Mantelzorgers
Wanneer u alleen mantelzorgers kiest, geeft u minimaal twee (liefst drie) mensen op die op maximaal 30 minuten afstand van uw woning wonen/werken. Bekijk de informatie voor uw mantelzorger over de voorwaarden als hulpverlener. 

Thuiszorg

Voor professionele opvolging door de Thuiszorg van De Zorggroep moet u de ‘indicatie professionele opvolging’ hebben gekregen van uw (wijk) verpleegkundige; er wordt u ook gevraagd om uw cliëntnummer in te vullen op deze aanmelding.

Heeft u (nog) geen ‘indicatie professionele opvolging’ neemt u dan eerst contact op met uw (wijk) verpleegkundige.

Als u iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat uw naasten hierover worden geïnformeerd, bijvoorbeeld uw kinderen, familie of naasten. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.

Zijn er bijzonderheden over uw gezondheid? Vult u die dan hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer u op de alarmknop drukt. 

Hart-, vaat- en longproblemen

Neurologische aandoeningen 

Spieren en skelet 

Stofwisseling 

Zintuigen 

• Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
• Ik geef hierbij toestemming aan Altide,  De Zorggroep Thuiszorg en Groene Kruis Ledenorganisatie om mijn persoonsgegevens en zorgdata onderling uit te wisselen en te delen, met als doel het voorspellen en verbeteren van mijn zorgvraag. Ik begrijp dat mijn data veilig en in overeenstemming met de geldende privacywetgeving wordt behandeld.
• Ik geef Altide toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
  • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
  • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
  • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
  • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
• Ik verleen Altide de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur. 
• Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener, zie flyer ‘Persoonsalarm – Een veilig gevoel’.
• Ik breng Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn .
• Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Altide mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
• Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden.