* Heeft de cliënt zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van een contactpersoon in.

Om een afspraak te kunnen maken voor het aansluiten van het toestel, moeten we over een contactpersoon beschikken. Dit kan de cliënt zelf zijn of iemand uit zijn/haar omgeving.

Na een alarmoproep moet BrabantZorg toegang hebben tot de woning. Het persoonsalarm kan pas geïnstalleerd worden nadat de toegang is geregeld.

Als de cliënt op de alarmknop drukt en hulp nodig heeft, dan voert Altide de triage uit en zet waar nodig een medewerker van BrabantZorg in.
 

Als er iets ernstigs gebeurt, kan het fijn zijn dat de naasten hierover worden geïnformeerd, bijvoorbeeld kinderen of familie. Geef onderstaand een contactpersoon op die wij kunnen bellen in het geval van een ernstige situatie. 

Zijn er bijzonderheden over de gezondheid van de cliënt? Vult u die dan hieronder in. Dan kan hier rekening mee worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer de cliënt op de alarmknop drukt. 

Hart-, vaat- en longproblemen

Neurologische aandoeningen 

Spieren en skelet 

Stofwisseling 

Zintuigen 

• Dit formulier is naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
• Altide heeft toestemming om de cliëntgegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
  • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
  • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
  • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
• Altide brengt eventuele extra kosten in rekening, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur. 
• Altide wordt zo snel mogelijk op de hoogte gebracht als er een wijziging optreedt in de cliëntgegevens die in dit formulier gevraagd zijn.
• Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden van BrabantZorg.