Logo Medisch servicecentrum Altide

Brabantzorg

U kunt dit formulier invullen als u reeds een alarmering heeft via FocusCura met sociale opvolging en de opvolging wil laten omzetten naar professionele opvolging van Brabantzorg.  

Uw gegevens
Geslacht
Tip! Bestel onder 'Extra optie' een extra alarmknop/zender.
* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.
Abonnement en tarieven (inclusief 21% BTW)
U heeft op dit moment alarmering van FocusCura en gaat akkoord met het omzetten van het abonnement naar Altide met professionele opvolging van Brabantzorg

De kosten voor het abonnement bedragen maandelijks €27,75.

Toegang tot de woning
Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij u binnen kunnen komen, in uw eigen woning, maar ook - indien van toepassing - via de centrale toegangsdeur. Maakt u reeds gebruik van een sleutelkluis of moet er nog een sleutelkluis worden geinstalleerd, geef de sleutelcode dan door aan Altide op het telefoonnummer 0900 8856 optie 2.  

Let op!  Brabantzorg kan alleen opvolging garanderen als u een sleutelkluis heeft en de sleutelcode bekend is bij Altide. 
Hulpverleners
Drukt u op de alarmknop en hebt u hulp nodig? Dan zorgt Altide dat er een thuiszorgmedewerker van Brabantzorg bij u komt. 
 
Wie informeren in geval van ernstige situatie
Als u iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat uw naasten hierover worden geinformeerd, bijvoorbeeld uw kinderen of familie. Geef onderstaand een contactpersoon op die wij kunnen bellen in het geval van een enstige situatie. 
Uw huisarts
Uw gezondheid
Zijn er bijzonderheden over uw gezondheid? Vult u die dan hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer u op de alarmknop drukt. 
Hart-, vaat- en longproblemen
Neurologische aandoeningen 
Spieren en skelet 
Stofwisseling 
Zintuigen 
Voorwaarden en betaling
Ik verleen hierbij Altide tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van het abonnementstarief en overige kosten, zoals hierboven door mij aangegeven, via een maandelijkse sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25e van de maand, het incassant ID is NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn 8 weken).
  • Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
  • Ik geef Altide toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
    • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
    • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
    • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
    • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
  • Ik verleen Altide de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur. 
  • Ik breng Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn .
  • Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Altide mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
  • Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden.