* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.

Voor meer informatie over persoonsalarmering bekijkt u onderstaande flyer.
Flyer | Persoonsalarm Thuis 

Wanneer de monteur komt om het persoonsalarm bij u thuis te installeren, kunt u ter plekke de keuze maken voor een polsband of halskoord.

Om een afspraak te kunnen maken voor het aansluiten van het toestel, moeten we over een contactpersoon beschikken. Dit kunt u zelf zijn of iemand uit uw omgeving.

Om ervoor te zorgen dat de medewerkers van Alkcare uw woning kunnen betreden op het moment van een alarmering moet er woningtoegang worden geregeld. Na het invullen van dit formulier zullen uw gegevens worden verstuurd naar Alkcare zodat zij met u contact op kunnen nemen voor het plaatsen van een Clavisio sleutelkluis. Voor het installeren en gebruiken van de kluis brengt Alkcare eenmalig een bedrag van €86,50 in rekening. Mocht u de alarmering opzeggen dan zal Alkcare de kluis ophalen. Deze kluis mag alleen gebruikt worden tijdens een alarmoproep door een medewerker van Alkcare.

Als de cliënt op de alarmknop drukt en hulp nodig heeft, dan voert Altide de triage uit en zet waar nodig een thuiszorgmedewerker van Alkcare in.
Alkcare zal nog contact opnemen om de alarmering door te spreken.

Als u iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat uw naasten hierover worden geïnformeerd, bijvoorbeeld uw kinderen, familie of naasten. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.

Zijn er bijzonderheden over uw gezondheid? Vult u die dan hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer u op de alarmknop drukt. 

Hart-, vaat- en longproblemen

Neurologische aandoeningen 

Spieren en skelet 

Stofwisseling 

Zintuigen 

• Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
• Ik geef Altide toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
  • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
  • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
  • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
  • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
• Ik verleen Altide de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur. 
• Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener, zie flyer ‘Persoonsalarm – Een veilig gevoel’.
• Ik breng Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn .
• Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Altide mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
• Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden.