Logo Medisch servicecentrum Altide

Met dit formulier vraagt u een sleutelkluis aan voor de centrale ingang via Medisch servicecentrum Altide. 

Gegevens gebouwbeheer
Bij het invullen van dit formulier is er toestemming van VVE/verhuurder/woningbouwvereniging om een sleutelkluis te plaatsen bij de centrale ingang.
Gegevens van de bewoner, indien van toepassing
Gegevens van degene voor wie de sleutelkluis wordt aangevraagd (bewoners), indien van toepassing.
Geslacht

Let op! Vergeet niet de sleutelcode(s) te delen met de hulpverlener(s)!

Contactpersoon (voor installatie van de sleutelkluis)
Aanvraag sleutelkluis centrale ingang
Kies de sleutelkluis die bij u past. Bekijk hier de opties (pdf, opent in nieuw venster) en maak hieronder uw keuze. 
Sleutelkluis voor de centrale ingang

Voor het bevestigen van de Puck-sleutelkluis kan een extra bevestigingsbeugel nodig zijn. De beugel kost eenmalig extra € 49,00 en wordt achteraf gefactureerd. In alle andere gevallen wordt de Puck-sleutelkluis op de muur geboord. 

Voorwaarden en betaling
In het geval u een kluis koopt: ik verleen hierbij Altide een machtiging voor het innen van de eenmalige kosten voor installatie en aanschaf van de kluis, zoals hierboven door mij aangegeven, via een sepa incasso. In het geval u een kluis huurt: ik verleen hierbij Altide tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van de eenmalige kosten voor installatie en maandelijkse kosten voor de huur, zoals hierboven door mij aangegeven, via een maandelijkse sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25e van de maand, het incassant ID is NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn 8 weken).
  • Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
  • Ik geef Altide toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
    • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
    • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
    • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
    • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
  • Ik verleen Altide de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie sleutelkluis. 
  • Ik breng Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn.
  • Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Altide mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
  • Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden.